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门诊病历书写范文(门诊病历范文:一位五十岁男性背痛患者的病历记录重写后的标题:五十岁男性背痛患者门诊病历)

病史摘要

患者为五十岁男性,主诉持续背痛三天。疼痛部位为腰部,程度较轻,但影响到日常生活。无伴随症状,无既往病史,无吸烟,无饮酒。疼痛没有缓解,因此前来就诊。

临床检查及辅助检查

一般查体:心、肺、腹部未见明显异常。

神经系统检查:无明显异常发现。

腰部MRI:颈椎、胸椎、腰椎正常;在L4/L5间盘下移灶处,可见一枚突出的膨胀,可能是腰椎间盘突出。

初步诊断

根据患者主诉、病史和检查结果,初步诊断为腰椎间盘突出。

治疗方案

1. 对症治疗:应用止痛药,建议患者卧床休息。

2. 中医治疗:采用中医针灸理疗。

3. 保守治疗:建议患者加强锻炼身体,注意保持正确姿势。

随访计划

患者随访时间为一个月。随访时,将根据患者的病情和治疗效果对治疗方案进行调整。