中医门诊病历范文
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁
职业：教师 婚姻：已婚 住址：XX市XX区XX路XX号
主诉：慢性头痛、失眠、情绪不佳。
现病史
患者自述头痛已有三年余，头痛部位多在头顶及双侧，性质为胀痛，伴有头晕、记忆力减退等症状。夜间常失眠，入睡困难，易惊醒。情绪时常焦虑不安，精神状态欠佳。曾多次就医，西医治疗效果不佳。
既往史
既往体健，无长期慢性疾病史，手术史及外伤史。
个人史
平素情绪较为紧张，工作压力较大，饮食作息不规律。
体格检查
生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟。
神志清楚，面色略苍白，精神状态欠佳。
头部无明显外伤，无颅神经定位体征，双侧颞颌关节无明显压痛。
辨证施治
中医诊断：肝郁气滞、脾虚血瘀、肾精不足。
治疗原则：疏肝解郁、益气活血、补肾安神。
方药组成及用法
柴胡疏肝汤合加味，包括柴胡、白芍、川芎、枳壳、甘草、生姜、大枣等，水煎服，每日一剂。
养心安神汤合加味，包括黄连、酸枣仁、远志、茯神、五味子、大枣等，水煎服，每日一剂。
饮食调理
忌辛辣刺激性食物，多食新鲜蔬菜水果，保持饮食清淡，定时进食。
注意事项
避免情绪波动，保持心情舒畅，适当参加体育锻炼，保持良好的生活作息。
随诊复查，定期监测病情变化。
以上为患者门诊病历内容，供参考。